事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DEE617966705CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ぶどう膜炎で手術予定の患者。術前の点眼が、処方カレンダーと術前指示で異なっていたため、医師に指示の修正を依頼し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16421782432A8D1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬でウプトラビ０．４ｍｇ４錠／回朝夕で内服しているが、処方カレンダー上ではウプトラビ０．４ｍｇ４錠＋０．２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A307082730B932B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後3日目であり、主治医がivPCAの残量が多く、クランメが閉じた状態であり正しく投与できていないことを発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H883CEA32CE2EB241
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２５までに８日間塩化カリウム徐放錠の処方がされていたが、経管栄養チューブからの簡易懸濁もしくは経口内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE35919D910F6A27C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化された内服薬のうち、一種類（エナラプリルマレイン酸塩）のみ内服中止となったため、一包化の中から一剤抜く状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188359250273668F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０２０年１２月２日１６：００頃中央手術室にて下顎骨骨折にて顎間固定とプレートによる観血的固定を行なっている最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC629E974CFD9701
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の申し送りをリーダー看護師にした際に術中に抗生剤を投与してから時間が３時間ほどしか空いていなかったが、術後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7855DD5527BBA3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
斜視の手術で入院していた10歳男児。アセトアミノフェンが疼痛時指示で処方あり、夜間1回使用していた。残り2回分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01179B5D3FCB0796
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４：３０頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1587CDB68FF4A1A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／２朝から差し替えのダイフェンの配薬忘れがあり、９／２分のダイフェンが内服できなかった。翌日深夜帯看護師が気...
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