事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1496件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H912395D1EB42879B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンダブル交換を看護師１、２で実施し、古い側のシリンジポンプを看護師１にてクランプ後、経過観察中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA950B375D81113
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１１肺炎のため緊急入院の患者。内服Ｌｅｖｅｌ３で管理をしていた。１／１８準夜帯看護師が、薬袋交換時に朝食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H485ECDFA9968F25F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、ｉｖＰＣＡの投与量がカルテ記載、病棟用ｉｖＰＣＡシートと、実際の投与量が異なった。手術翌日の回診時に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H545D8E491918EAA3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の抗がん剤調製を東棟化学療法室にて行っていた。当該患者のメソトレキセート点滴静注１０００ｍｇと生理食塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC116513F7D6B2C68
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前に患者から「夕食後の薬と一緒に朝食後の薬も出しておいて欲しい。」と希望あり。内服管理レベル２であるため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE37AFE0F9F48C3D1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喘息にてプレドニン内服中、インスリン投与を行っていた。 当日１８：００インスリン投与後、インスリン中止の指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7B0DE88A979D0DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与前後に生理食塩液でのフラッシュが必要である制吐剤（プロイメンド）を生理食塩液での前後フラッシュをせずに投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92B5F05D5BB63354
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬から内服の指示となっているエチゾラムを、続き薬である院内処方から取り出してセットしてしまった。次勤務者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H813318EBCC655623
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より二泊三日で抗癌剤施行目的で入院した患者。１６時頃医師にルート確保を依頼し、逆血確認、固定を行ったあと滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C5521C6B87C6273
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１：００体位交換のため訪室。体位交換時、右下肢のフットポンプが外れており巻き直す際に作動音が聞こえないことに気...
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