事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2F4CAC9C494F50
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月14日午後14時頃、看護師Aが救命病棟エリア2センターテーブルで救命病棟の患者Bの内服の一部を、1‐11F...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC45540882EA570
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スカイジェット映像システムはカメラコントロールユニット、録画ユニットにて構成されており、手術映像は各部屋の録画...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E694B306B2D6BD3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／11時間外でＡさまの内服薬が処方され、もともと服用していたグリクラジド40mg（朝１回）を20mgへと減...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227C8DC0C0F663A3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務で切迫担当をした。日付が変わったため、点滴用紙を注射伝票入れに入れようとして、実施済みの点滴に印鑑がな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34DADAECB3DE97AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時に使用しないスキサメトニウムを吸薬した。吸薬したスキサメトニウムは使用せず破棄された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38CCCB1E2B00621A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時カートの払い出し時に、１人の患者の薬剤が別の患者のトレーに誤ってセットされ病棟へ払い出された。病棟で薬剤準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AB8F9FD0F4D449D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時分のイーケプラ点滴静注５００ｍｇ５ｍｌの点滴をミキシング時、０．５Ｖの指示であったため、夜分と分割使用であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41534C463D7CF009
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖値202mg/dlであり、ヒューマログ2単位の投与が必要であった。 PNSのメンバーとヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4335597A80D44495
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器（ＳＥＲＶＯ−Ｕ）の呼気回路と吸気回路の接続を逆に接続してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4381024C6262C488
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シーツ交換時センサーが正しく敷けていなかった。2件。
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