事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01179B5D3FCB0796
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FFDD197D0ED5ED
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1/5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2F8F54D1713A19
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前に、器械だし看護師が医師に確認した上で内視鏡スコープを清潔野で受け取ったところ、始めから内視鏡スコー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185C4BA119E20BB6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/14の17:00頃、眼科手術で単品器械「シグネチャーIOL」を準備するために滅菌パックを開封したところ、単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FB51EBA015BF07F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞のため挿管し、呼吸管理を行っていた患者。継続した呼吸管理が必要であり、前日にモード設定を変更し本日気切予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EC9F58EB00017B8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸、膿胸、肺炎で緊急入院となった患者。ベッド上で自力で体交ができず、エアーマットのオスカーを使用していた。日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EE0CAEE636EE9B3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者衣類を鋏で切断中に謝ってECGリードを切断した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60CDBC746D2574EB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は心房細動にてアブレーション予定の患者。 患者入室後、看護師2名、診療放射線技師2名、臨床工学技士2名によ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H679D3721B505D40C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の液晶パネルが破損しているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78ABF76A930D14D0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開術後、呼吸器装着している患者。休日にICUより帰室。ICU帰室時に呼吸器回路と気管切開チューブの接続部...