事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0842DD58E815AF1C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後腹膜鏡下みぎ腎尿管全摘除術時、手洗い後清潔の状態で手術用物品の準備を行っていた。 外回り看護師から手術に必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185C4BA119E20BB6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／14の17：00頃、眼科手術で単品器械「シグネチャーIOL」を準備するために滅菌パックを開封したところ、単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H283BC84C7A200186
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da vinciの通信用LANが誤ったLANポートに接続されており、正常に通信できない状態で当直者により前日準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H585419BA1F059748
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入終了後、ポリグラフ連携を解除するのを忘れ、翌日の担当看護師が他患者のポリグラフ連携しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FA5B977A2C5C306
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光線療法中にクベース電源が入っていなかった 第２ベビー室にてＦベビーとＮベビーが光線療法を行っていた 先に行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H679D3721B505D40C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の液晶パネルが破損しているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FF2E812662285D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日16時すぎ緊急入院、脳梗塞・ひだり麻痺・るいそう・円背・全身骨突出あり。褥瘡予防対策としてグランデが挿入さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F33A61B4B3D44BF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
火木土透析患者、週明けの体重増加多く、基礎体重より残りが多い患者のため、本日は透析当番医師より血液透析を3時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82E5D13827DD4F63
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
健診センターにて内視鏡洗浄液「アセサイド消毒液」交換日にて午前9時頃交換。使用後の内視鏡2本を洗浄消毒器に設置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7FC0046E89D60AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12／23（水）8時15分頃、麻酔科医師より麻酔記録システムにログインできないとの連絡を受けた。確認したところ...
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