事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2F8F54D1713A19
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前に、器械だし看護師が医師に確認した上で内視鏡スコープを清潔野で受け取ったところ、始めから内視鏡スコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1016082568CBCC4E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈内鎮静法下で使用する「寒天コンディショナー」が、通常60℃表示のところ70℃と表示されており、また、他の機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D31F7A8855C771
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に必要な透視が一時的に出なくなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A5A82DE6D19F1A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部骨折の手術中、透視下で行った。しかし、レントゲン（ｃアーム）が正常に作動せず、手術時間・麻酔時間が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188359250273668F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０２０年１２月２日１６：００頃中央手術室にて下顎骨骨折にて顎間固定とプレートによる観血的固定を行なっている最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A3658C24128556
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院採用輸液ポンプはテルモ製。採用シリンジはJMS製。シリンジポンプの設定をJMS仕様に変更していた。病棟で「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD05825409AF450
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巨大気腫性膿疱で入院中の患者。 患者のナースコールが鳴り、受け持ち看護師が傍にいなかったので、代わりに対応を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2003C3EC04606120
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路の接続
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H203F79FE10C72462
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時頃、準夜勤と日勤でトリロジーの設定確認時、ＩＰＡＰの設定値が指示の１８から１７に変わっていたことに気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
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