事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01179B5D3FCB0796
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４：３０頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A3C632AD70A0E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始して２時間経過したくらいで１０時３０分の血圧測定をした後、供給装置がある機械室でＡタンクに入れるＡ剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0842DD58E815AF1C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後腹膜鏡下みぎ腎尿管全摘除術時、手洗い後清潔の状態で手術用物品の準備を行っていた。 外回り看護師から手術に必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E34739A9B1649B7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの装着忘れ発生。シャワー浴の際に心電図モニターを外し、電源をオフにした。その後、セントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C0858C47AAA959
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カリウム製剤が混注された輸液を輸液ポンプなしで滴下調整した。投与開始直後、同室にいた他看護師に指摘され、輸液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D945EB47721A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。１０／２８よりウォーターシールで管理していた。８：３０情報収集時に一般指示に「１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E3195B25DB0B04B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器管理：EtCo2数値による設定変更の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20175BB94E92A4BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェンタニルがつながっているルートのクランプ解除忘れ。フェンタニルの残量がなくなったため、交換実施。その後閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H203F79FE10C72462
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時頃、準夜勤と日勤でトリロジーの設定確認時、ＩＰＡＰの設定値が指示の１８から１７に変わっていたことに気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
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