事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0178C78B2FD9125C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／8当患者のバイタルサインを計測するため、看護師2人で訪室した。 ベッドの両サイドに一人ずつ立ち、それぞれ仕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1439FDD468A9C35F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶのウォータートラップ側の回路が破損していたのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD05825409AF450
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巨大気腫性膿疱で入院中の患者。 患者のナースコールが鳴り、受け持ち看護師が傍にいなかったので、代わりに対応を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E3195B25DB0B04B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器管理：EtCo2数値による設定変更の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20175BB94E92A4BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェンタニルがつながっているルートのクランプ解除忘れ。フェンタニルの残量がなくなったため、交換実施。その後閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B4D5826ECC3DC1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MDRPU：スキンテア
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB51EBA015BF07F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞のため挿管し、呼吸管理を行っていた患者。継続した呼吸管理が必要であり、前日にモード設定を変更し本日気切予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED16EFB3A2C6583
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器の設定：電源
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4335597A80D44495
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器（ＳＥＲＶＯ−Ｕ）の呼気回路と吸気回路の接続を逆に接続してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43E5762F80B86C44
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回診車の補充の際に縫合糸、針の定数確認と滅菌期限の確認を行った際に期限の切れているものを見つけた。補充のためS...
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