事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA81CCDB96B712
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左肘関節内骨折、1／12に左人工橈骨頭挿入術が行われており、シーネ固定している。トラマールOD錠25mgが毎食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EDAFD64335E4E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴が変更になり、取り揃えをしたたため、混注して欲しいと取り揃え者から依頼があった。 ポケットチャート、ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025F58DAD26B4C19
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左転子部骨折、右大腿転移性腫瘍、既往に乳癌、肝メタ、COPDのある患者。 22時、0時ラウンド時、点滴滴下確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E828577014421E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から排液指示量超えた場合ソリタＴ４号２００ｍｌを６時間で投与する指示がだされていた。 日勤で排液量分の補液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H099F91273DB73B62
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯でERより脳梗塞で入院。ヘパリン点滴が繋がっていた。 朝神経内科担当医より主幹を残破棄し、アルガトロバン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E694B306B2D6BD3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／11時間外でＡさまの内服薬が処方され、もともと服用していたグリクラジド40mg（朝１回）を20mgへと減...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E2EF9D5959ADC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単位間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA12630E5455846
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時患者の薬ケースを見ると朝の薬が入っていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229836E21EEBFA56
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
K高値にて日勤帯でDrよりグルコンサンK中止の指示あり。日勤リーダーから薬剤師へ返品処理を依頼する。夜勤帯の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28CD0198782ACF4D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下肢感覚障害精査目的に２０２０年９月２８日に当院神経内科を受診。外勤のＡ医師が診察。常勤のＢ医師と相談し９月...
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