事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DEACDAEC90EAC7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者(1)はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063ECA7B05635C64
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月2日9時30分頃転入患者用の配薬箱を準備するため当該患者の配薬箱を移動目的で引き出しを開けると12月1日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077925A9B6CF6843
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5直腸癌にてロボット支援腹腔鏡下直腸前方切除施行患者。持続点滴あり、12:00に点滴交換し80ml/時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0852FD2E0965F21C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局からサンドスタチン筋注用キットが混注され撹拌しながら届けられた。その後、看護師に渡され撹拌しながら医師に注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098AABB1D7F2A45C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
電子カルテ「患者の安全情報 有害事象(薬品)」で「原則禁忌」となっている「ゾシン静注用4.5g」の後発品である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B694C6EF25D577F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVカテーテル ルートの閉塞
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C74592F73CEDEE3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術の外回りで入っており、手術終了し退出した際に、麻薬伝票の記載を確認して記録に入力した。片...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDCF312FECBAF25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術後1日目、朝の診察後より開始予定の抗菌薬と抗炎症薬の点眼を開始していなかった。17時半頃、リーダー看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130089597C82AFFE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示された血圧(収縮期110mmHgまたは拡張期70mmHg)より低値であればアムロジピンの内服を中止するよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142CE9CF3B9505A6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月27日に腎盂腎炎で腎臓内科に入院中であったが、治癒したため血糖コントロール目的で12月14日に内分泌代謝...