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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036EC5332B97561D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃カテーテルからインクレミンシロップを投与する時に接続が外れて、薬液こぼれた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056EB50510D9F681
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に内服しているはずのエスタゾラム錠2mg1.5錠が1週間内服していなかったことが定時処方の指示棒を拾った看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E828577014421E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から排液指示量超えた場合ソリタT4号200mlを6時間で投与する指示がだされていた。 日勤で排液量分の補液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063ECA7B05635C64
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月2日9時30分頃転入患者用の配薬箱を準備するため当該患者の配薬箱を移動目的で引き出しを開けると12月1日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0852FD2E0965F21C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局からサンドスタチン筋注用キットが混注され撹拌しながら届けられた。その後、看護師に渡され撹拌しながら医師に注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089DD7B299CDBCD4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
クレンメ解放忘れ発生。14:30ドブポン注0.3%シリンジ150mg50mlの輸液交換を実施後、16:00シリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093F1D50C2393F39
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 胃瘻からの注入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2C0B943304317C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯10時に患者に対して、中心静脈カテーテル内にエルネオパ1号輸液を投与開始した。繋げる際に、高カロリー輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D322D86142146DE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より、「腰が痛くて痛くて我慢できない。」とナースコールあり。 元々腰痛あり、トアラセットを定期内服されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D9911AD4CC09D0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤投与の側管用ルートを準備した際、ルート内に薬液を満たさず本体ルートへ接続していた。