事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0091AC31CDEFB023
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中で内服取り出し練習開始していた。 昼食後にメリスロン2錠内服処方があったが配薬できていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E924A357F1656
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日、出棟時ベノキシール点眼忘れ。8:30より、術前点眼があったため、別の看護師に点眼を依頼していた。10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0185F4252157BFC8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前薬グーフィス2錠を配薬しようとすると、11/3までの薬袋がなく、11/4分の薬袋が繋がっている。処方カレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01983CDEC8D0F402
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/3昼、他看護師が12/2夕食後薬のメサペイン10mg1錠が残っていることを発見する。緩和医師に報告し内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056EB50510D9F681
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に内服しているはずのエスタゾラム錠2mg1.5錠が1週間内服していなかったことが定時処方の指示棒を拾った看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B23C3836830760
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のプラザキサを配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0718F2EE42B505CB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00〜22:00ソリタT3500ml+ヒューマリンR3単位、22:00〜4:00パレプラス500ml+ヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084EA939FE81CCB3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月21日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン1Aをリーダー席横の金庫より持ち出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F4BD7F00E77DBD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液500mLを点滴開始の際は逆血確認し施行。その後転棟する患者の対応のため病棟を離れた時間があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092A1B3031F56547
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方確認