事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3C0A83DEFFF2EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実際には３本中２本目のキイトルーダを１００ｍｌ／ｈで点滴中であった。しかし、まだ１本目の点滴中と思い込んでいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202934283A92018A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セデーション下の胃カメラの点滴の末梢持続点滴と、末梢ルートからのワンショットの指示を内視鏡下局注で出してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DCEECE6D9B01B03
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E34BD6E6BD59B35
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、外来化学療法2クール目の予定であった。自宅での検温、診察前の検温で、体温は37.2℃であった。感冒症状も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E4D3D713B10BEAA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／16肺炎球菌予定表に名前が1名あり、中央の看護師が朝、請求伝票に「肺炎球菌ワクチン」と記入し、薬剤科から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7168823D56AAB779
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者らは診察後にそれぞれ、処置室に案内され、呼び込みを待っている状態であった。患者Aは骨粗鬆症の注射の初回、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80F25E3EDD693840
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中国国籍で日本語での意思疎通は不可。日本語が話せる長女を介して意思疎通可能。２０２０／７診断の成人スチル病に対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA40468B2BEB52087
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は嘔吐で救急搬送されて来た。医師はメイロン7％250ｍｌ 0.6袋の指示を出した。看護師は薬剤部へ行き薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1E7EF9B462FEB83
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セデーション下胃カメラのため、指示の生食500mlでルートキープを行った。実施入力をするためにパソコンで指示画...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFE7BB93726C403F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で検査結果待ちで末梢輸液を実施していたが，本人が自己抜去しルートを丸めて手に持っていた．
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