事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13093CC7A557D1E5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを2台使用中の患者。1本の点滴台に2台の輸液ポンプを設置していたが、1つが高さ調節ハンドルより上に設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DF42D3D478D0201
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時、PTより赤外線センサーがたたまれているが、この使用の仕方でいいのか尋ねられた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4381024C6262C488
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シーツ交換時センサーが正しく敷けていなかった。2件。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6374799612FE691E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサーがベッド上部に広く敷いてあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78ABF76A930D14D0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開術後、呼吸器装着している患者。休日にＩＣＵより帰室。ＩＣＵ帰室時に呼吸器回路と気管切開チューブの接続部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9235E3E7AFA56C09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰを装着したまま経口哺乳を実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ABD4C0105D2A9AB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷性SAH、右急性硬膜下血腫、左急性硬膜外血腫、後頭部‐両側頭部骨折、気脳症、頚椎C7亜脱臼、腰椎圧迫骨折、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E0D928151036029
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3ウェイシリンジを使い終わり元の場所に戻したが、水を出すスイッチが歯科用ユニットの３ウェイシリンジの保管場所の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0D4277D6E83AB48
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に眼科用CENTURIONのフットスイッチに足が当たってしまい、間違って誤作動を起こす、あるいは術者の妨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA68279410DCDE92F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開後の人工呼吸管理中の患児。日勤帯（１０時）にＭＥと看護師と呼吸器の設定の確認をすると、吸気時間が昨日ま...
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