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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01179B5D3FCB0796
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C0858C47AAA959
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カリウム製剤が混注された輸液を輸液ポンプなしで滴下調整した。投与開始直後、同室にいた他看護師に指摘され、輸液ポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7E10703B12921A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
売店に護送するため、車いすに乗り換えた。その際、車いすの酸素ボンベに酸素マスクのチューブをつなぎ、酸素1L/分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E8C6332913B6DDE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は術後14:30頃帰室した。患者にフットポンプ装着の術後指示が出ていたが、帰室時には健側の下肢にしかフット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H517A1D6C70E761E2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
第1アンギオ室でPICC留置の患者。酸素経鼻5L/分投与中であり、検査室から退室する際に検査室の酸素チューブを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77336F078DCFB804
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ開始時、SPO2の数値確認のためモニターを見たら、数値が消えていた。足趾にセンサーはついていた。モニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C5521C6B87C6273
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1:00体位交換のため訪室。体位交換時、右下肢のフットポンプが外れており巻き直す際に作動音が聞こえないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB6B1CEF2D36DC98
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前縦隔腫瘍に対して、10/8ロボット支援腹腔鏡下前縦隔腫瘍摘出術施行し12時55分帰室。フットポンプは装着して...