事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H449FC6FBA5CD9256
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・ヘパリン化している患者のモニターが朝中止になっていたのを知っていたが、循環器医師の心電図モニター継続指示、整...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA700D5C180B80C13
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・循環器科からモニター装着指示があったが見落とし、整形医師のモニター中止指示でモニターを外してしまった。(No...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADE30FF5089D674F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
90歳の認知症患者。脱衣などの行為があり、カメラセンサー使用中。センサー反応し訪室時に床頭台の上段に使用済のス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB105DD31AF5E4127
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・整形外科のパスでは術後2日目に心電図モニターが終了することになっていたため、その日の朝に心電図モニターを退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB40543840BFC9741
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・心電図モニター継続指示を確認、心電図モニターが中止されていることに気づいたが、整形外科のクリニカルパスで中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB63A0C5CB575D94
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師指示と呼吸器設定が異なることを発見した。