事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CAAD3483DF59C5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で院内処方の欄を見ながら、配薬BOXに配薬されている薬の確認を行っていた。リーダー看護師とともにダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0433FD59256FD0E2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者が夕分の薬を配薬カートから出す際に、昼の内服薬（カルボシステインとレバミピド）が残っていることに気が付き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093F1D50C2393F39
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 胃瘻からの注入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A12C41CA319454
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌の術前精査で入院。経過中、誤嚥性肺炎発症し１日２回抗生剤スルバシリンを投与中であった。ワークシートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C283FCC028A37DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前血糖測定でスライディングスケールのある患者。昼食前の血糖測定にてスケールアウトしており、インシュリン注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1294BACFC01B7F17
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11日朝に内服確認を行った際、患者が若くしっかりしていたため、口頭にて朝内服したか確認し、内服したと返答あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BC275BD17842A9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14053D24AF50C0C2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
25日ロング帯で分薬する際にツロブテロールテープを分薬し忘れていた。内服薬は看護師二人で確認を行ったが、貼付剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169CD7FC966E249D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金庫管理の薬であるため、服用直前に金庫から取りだそうと思い、バリキサを事前に準備していなかった。また、配薬BO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17DBD610E12204E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に配薬があることはペア間で情報共有していた。夕食後にラウンドの情報共有をペア間で実施し、A看護師はB看護...
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