事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08759534EF5B71E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術術後５日目の褥婦であり、血圧高値のためニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを朝・夕食後に内服していた。医師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2273DA857B8EA74A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から腹痛の訴えあり、指示を確認。オーダーされていたものが看護師での静注禁止の薬剤であったが、気がつくことが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H272AC312D55DFFC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リュープリンＰＲＯ注キット２２．５ｍｇを注射するよう指示があったが、留意事項がある薬であり、化学療法室では手技...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44AF1CBB0C9ED012
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポートより化学療法中。デキサート終了後、更新するためフィルター付きのルートにオニバイトを付け替えて、5分ほど投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4545C9ECEC7142B3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＹＤソリタＴ１号輸液にノボリンＲ１０単位を混注した輸液を末梢点滴で投与している患者。１０時の投与開始時から１７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B951DD40662E97F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開腹胃全摘出後に敗血症を発症し、全身管理目的で集中治療センターに入室となった８０代男性患者。当事者は２０２１年...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6525F3BF7771C8C4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時から１時間あたり１７５ｍｌで投与するカイプロリスは前後フラッシュが必要な薬剤であったが、本体のソリタＴ４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66581A4826248893
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎にて持続点滴中の患者。シャワー浴の希望があり点滴ロックをした。ロックの際に、生食ロックせずにそのままクレン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H883CEA32CE2EB241
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２５までに８日間塩化カリウム徐放錠の処方がされていたが、経管栄養チューブからの簡易懸濁もしくは経口内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB25AD21C8A3B618
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１３ ２０：００から投与のザイボックスが輸血を行っていたため遅れて行われていた。準夜帯から深夜帯への申し...
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