事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD254E39EFD8BB9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い イーケプラ指示前日8：43入力あり
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H536A05529E3841A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中長期にわたって絶食が続いていたが、昼より食事再開が決定した。内服薬は看護師管理であった。その患者の食事再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C71F194E49FC43F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時返却した持参薬に患者間違いの薬剤の混入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H683EAFA32B694D38
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は夕方の薬準備のため患者の薬箱から薬剤を取り出したところ他患者の薬が2剤（イーケプラ錠、ビムパット）入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FDA64B85E143194
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師（A）が手術後の他患者の処置対応中にて、就寝前の薬を他スタッフ（B看護師）が配薬したが、配薬時にX氏...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91FE901CD895D01F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急帝王切開術の外回りを行った。申し送り時に病棟から持参した麻薬を受け取った。名字が同じ違う患者の麻薬の処方で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A6AFB5617B7DA94
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝６：３０に患者(1)から整腸剤の希望があり、当直医師に報告し処方してもらう。同日の朝７：３０に患者(2)から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF02AFC6C784CC47
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A氏の2本目の点滴をB氏に接続してしまった。看護師は検温が終了しステーションに戻って来ると10時更新予定の輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE24ADCEBD56567AA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自室カレンダー管理となっている患者。朝食後のみ内服となっていた。2日前にも内服忘れあり。申し送りにて内服忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5C98565ECC30D14
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔希望の患者で同姓者が２名誘発分娩を実施していた。そのうちの１人が緊急手術となり、手術出棟時に違う患者...
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