事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F04B13D42EF4C47
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リリカOD25mgが1日1錠7日分処方された。6錠しか調剤されていないのを気がつかないでそのまま鑑査した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65FB06FB4EEC499F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩水100ml+デキサート注射液6.6mg 2ml 0.5Vの指示であったが1Vを混注をしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77AE2425AEE47FE1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日昼よりアゾセミド30mg 1錠1×昼1日分の処方があったが、薬剤部から上がってきた薬袋にはアゾセミド3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99E010FB099A2CB8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・注射処方の監査を行い、病棟に払い出した。 ・しかし、メロペネム注2V投与のはずが、1Vしか病棟に上がってきて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3668188E8B22180
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジスロマック投与2日目。投与量が0.5瓶に変更となっていたため主治へ溶解方法について再度確認。昨日の投与時に溶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC3F0ADAB5861959
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン錠4mgを4錠調剤するところを6錠調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE991B45C6FFF839
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/4当事者1はレバミピド3T2日分計6Tのところ、誤って9T調剤してしまい、監査にまわした。 当事者2は用法...