事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092A1B3031F56547
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B84E082910C743D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
湿布3袋調剤時、誤って4袋で調剤し監査時別の薬剤師に発見
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFAE4798804D5B5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の処方にて頓用のカロナール３００ｍｇ１錠の指示が出ていた患者に、院内処方のカロナール３００ｍｇ１錠を配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1224E0D3B589B0DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１８ ０時開始のビカネイト１０００ｍｌを８時間で投与となっていたが、２４時間で区切っていたことを１６時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAABEEEDE1D7BB1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャワー介助の際に、ロナセンテープの昨日分が貼付されていないことに気がつく。「痒いから。夜中に剥がしたよ。」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2014894F03A13235
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５００ｍｌの点滴を８時間かけて投与するところ、１６時に４５０ｍｌほど残っていた。速度を調整し８０ｍｌ／ｈの速度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229836E21EEBFA56
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
K高値にて日勤帯でDrよりグルコンサンK中止の指示あり。日勤リーダーから薬剤師へ返品処理を依頼する。夜勤帯の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2361FE30A0A9521A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の薬剤ラベルの貼付
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H263B84CCC093F6AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の流量間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DB59A699A89BE24
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベル２で管理中の患者から、本日昼分のカロナールの内服薬がないと訴えあった。処方は本日昼分までである。病室...
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