事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0178C78B2FD9125C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／8当患者のバイタルサインを計測するため、看護師2人で訪室した。 ベッドの両サイドに一人ずつ立ち、それぞれ仕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08609BC97C4FDBF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺中。大動脈弁置換のため弁用糸をかけていた。術野では針が30本使用中であった。3回に分けて，器械出しのも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1016082568CBCC4E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈内鎮静法下で使用する「寒天コンディショナー」が、通常60℃表示のところ70℃と表示されており、また、他の機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A5A82DE6D19F1A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部骨折の手術中、透視下で行った。しかし、レントゲン（ｃアーム）が正常に作動せず、手術時間・麻酔時間が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13093CC7A557D1E5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを2台使用中の患者。1本の点滴台に2台の輸液ポンプを設置していたが、1つが高さ調節ハンドルより上に設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188359250273668F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０２０年１２月２日１６：００頃中央手術室にて下顎骨骨折にて顎間固定とプレートによる観血的固定を行なっている最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB7E604DCF52B7D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洗浄室の委託業者より、微小血管鑷子（無鉤）の間の支持棒が1つ紛失していると報告を受けた。担当していた器械出し看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2003C3EC04606120
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路の接続
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B4D5826ECC3DC1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MDRPU：スキンテア
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A4935903B9B1B2F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後患者。術後PCPS・IABP挿入し帰室。ベッドサイドモニターの圧出しはMEが実施。ABP(動脈圧)...
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