事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01179B5D3FCB0796
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４：３０頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0216AE883C56DE9E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素＝３．０Ｌ／分で投与中の患者を転棟するためにストレッチャーへ移乗した際、受け持ち看護師から酸素チューブを受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E34739A9B1649B7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの装着忘れ発生。シャワー浴の際に心電図モニターを外し、電源をオフにした。その後、セントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF87229B155F8A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＩＲＳの手術で治験のＡＮＴーＸという機器を使用していた際、本来なら結石の位置を透視とロボットを使用して針を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D31F7A8855C771
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に必要な透視が一時的に出なくなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C0858C47AAA959
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カリウム製剤が混注された輸液を輸液ポンプなしで滴下調整した。投与開始直後、同室にいた他看護師に指摘され、輸液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1439FDD468A9C35F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶのウォータートラップ側の回路が破損していたのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D945EB47721A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。１０／２８よりウォーターシールで管理していた。８：３０情報収集時に一般指示に「１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7E10703B12921A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
売店に護送するため、車いすに乗り換えた。その際、車いすの酸素ボンベに酸素マスクのチューブをつなぎ、酸素１Ｌ／分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20175BB94E92A4BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェンタニルがつながっているルートのクランプ解除忘れ。フェンタニルの残量がなくなったため、交換実施。その後閉塞...
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