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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDCF312FECBAF25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術後1日目、朝の診察後より開始予定の抗菌薬と抗炎症薬の点眼を開始していなかった。17時半頃、リーダー看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DEE617966705CB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ぶどう膜炎で手術予定の患者。術前の点眼が、処方カレンダーと術前指示で異なっていたため、医師に指示の修正を依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43F604A4B809CF8A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼術後点眼初回指導の患者。夫が付き添いあり。患者に対する点眼指導を行っていた。患者に右眼の点眼指導を行う直前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68BCB9CC3E8F4A87
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/4、10時右眼手術予定の患者。両眼兼用でブリンゾラミド、トラチモ、アイファガン、グラナテックの緑内障点眼を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84CFB3D58710E0FC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時持参薬の点眼を返却し忘れた。リーダー看護師が投薬車に残っているのを発見した。退院先の施設へ連絡し、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA87C44D18F82D98F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/15右白内障の手術を受けた。9/16朝から開始の術後点眼の指示に気づかず、朝の診察後から開始の点眼を19時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB758ABA752A88A57
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右白内障手術2日目。左白内障手術から帰室直後に、右目に15時の点眼薬を行ったが、術後指示の点眼薬ではなく術前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE58236D439F47CE1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼の術後2日目。10時の点眼時に当事者1が声をかけると、「6時の時にブロムフェナクも間違えてさしちゃった。」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE4B363E81BA051B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左白内障手術後16日目の患者。術後から1日4回点眼しているベストロンの使用期限がきれていた。医師が気づき新しい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF926F0E87C3644AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左白内障手術後の患者。術後より点眼薬を開始していた。1/10にベタメタゾン点眼薬が6回から4回の指示に変更があ...