事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14053D24AF50C0C2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
25日ロング帯で分薬する際にツロブテロールテープを分薬し忘れていた。内服薬は看護師二人で確認を行ったが、貼付剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAABEEEDE1D7BB1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャワー介助の際に、ロナセンテープの昨日分が貼付されていないことに気がつく。「痒いから。夜中に剥がしたよ。」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E6EFE791CDB9FEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝8時ごろより患者の骨折があり対応していた。モルヒネの開始指示で薬局へ取りに行ったり点滴準備をしたりと対応にお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FE9485252D2654D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は日勤帯の受け持ち看護師をしていた。患者は術後に発作性頻拍の症状がありビソノテープを貼付していた。しかし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C9328F3315EE2B8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背部に貼付しているロナセンテープを自己にて剥がしていたことを発見する。すぐに当直医に報告し、テープの貼り直しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D29E56FA92BA372
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理を空袋確認をしている患者であった。夕食後薬確認時に本来なら１包の空袋のはずが２包置いてあり、フェブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D3A6B2E02DB5FEB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープ張り替え忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E9F675CA9A132A3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープ４ｍｇを１日０．５枚貼付の指示であったが、誤って１枚を貼付した。次勤務者が異常に気づき、医師に報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H608B72DCA6485DDE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頻脈に対しビソノテープを使用しており、毎日１０時で貼り替えている患者。１７時頃、処方オーダーの赤棒が立ち、夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62630856F0995A2F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8日の担当者が貼り替えを行う際にビソノテープの日付が6日のままになっていることに気がつく。7日の担当者でビソノ...
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