事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077925A9B6CF6843
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／５直腸癌にてロボット支援腹腔鏡下直腸前方切除施行患者。持続点滴あり、１２：００に点滴交換し８０ｍｌ／時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089DD7B299CDBCD4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クレンメ解放忘れ発生。１４：３０ドブポン注０．３％シリンジ１５０ｍｇ５０ｍｌの輸液交換を実施後、１６：００シリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098AABB1D7F2A45C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ「患者の安全情報 有害事象（薬品）」で「原則禁忌」となっている「ゾシン静注用４．５ｇ」の後発品である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A307082730B932B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後3日目であり、主治医がivPCAの残量が多く、クランメが閉じた状態であり正しく投与できていないことを発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF6D05BD8C5BF03
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月11日0時30分頃、夜勤リーダーとして当該患者の状態把握のため訪室すると、鎮痙のために使用しているプロポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F987184C0C42AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣからシリンジポンプを用いてカルチコールを２．５ｍｌ／ｈで持続投与していた。２３時頃患者よりナースコール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2273DA857B8EA74A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から腹痛の訴えあり、指示を確認。オーダーされていたものが看護師での静注禁止の薬剤であったが、気がつくことが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27AF91913042E160
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師が１０時の訪室時に、０時から開始した２４時間持続点滴が残50mlしかない状態を発見した。滴下速度が1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2931BC16FD9E5CE4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右頸部ＣＶルートより投与中のニコランジル（４８mg／生理食塩液４８ｍｌ）３ｍｌ／ｈｒに閉塞ランプが２つ点灯。ク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A41968A0ECA6ACF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後医師の指示でビクシリンとアザクタムのワンショットの静脈注射を開始した。勤務交代時に初回投与後の５分、１５...
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