事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CBC2277043DE5E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２２ｍｌ＋フロセミド２０ｍｇ２ｍｌを１．０ｍｌ／ｈにて投与している患者に対して看護師Ａが１５時００分にフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E2EF9D5959ADC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単位間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7B679668CA7586
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で、1‐10Fの注射カートを作るとき、ミカファンギンNa点滴静注用50mgを3本を調剤するところを、誤って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38CCCB1E2B00621A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時カートの払い出し時に、１人の患者の薬剤が別の患者のトレーに誤ってセットされ病棟へ払い出された。病棟で薬剤準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48B197527532251B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害、呼吸状態の悪い女性が搬送されてきた。SPO2：70％台、意識レベルの低下も見られたため挿管準備の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8B0456548AC7B7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ベルケイド１Ｖを生食１．２ｍＬで溶解。採取量０．８４０ｍＬ」というオーダーに対し、シリンジで０．８４０ｍＬ吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H545D8E491918EAA3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の抗がん剤調製を東棟化学療法室にて行っていた。当該患者のメソトレキセート点滴静注１０００ｍｇと生理食塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65FB06FB4EEC499F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩水100ｍｌ＋デキサート注射液6.6mg 2ｍｌ 0.5Vの指示であったが1Vを混注をしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H663CA0F00074F0BC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日１６：００が締め切りとなっている抗がん剤の処方を、１６：００時点で富士通システムの受け付けはしたが、ユヤマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93C6318F803E1224
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トレシーバペンフィルと調剤しなければならないところ、トレシーバフレックスタッチを調整してしまった。 鑑査にて発...
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