事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0178C78B2FD9125C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／8当患者のバイタルサインを計測するため、看護師2人で訪室した。 ベッドの両サイドに一人ずつ立ち、それぞれ仕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0433FD59256FD0E2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者が夕分の薬を配薬カートから出す際に、昼の内服薬（カルボシステインとレバミピド）が残っていることに気が付き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E6BEACB82327DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミン製剤投与指示に気がつかず投与をしていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098AABB1D7F2A45C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ「患者の安全情報 有害事象（薬品）」で「原則禁忌」となっている「ゾシン静注用４．５ｇ」の後発品である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1439FDD468A9C35F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶのウォータートラップ側の回路が破損していたのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E2EF9D5959ADC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単位間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20175BB94E92A4BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェンタニルがつながっているルートのクランプ解除忘れ。フェンタニルの残量がなくなったため、交換実施。その後閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20CCC7DBB07E9FDC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
三枝病変・心房細動に対し、on pump beating CABG＋PV isolation施行しICU入室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2361FE30A0A9521A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の薬剤ラベルの貼付
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B4D5826ECC3DC1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MDRPU：スキンテア
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