事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009A42B128AA2A25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血後リハビリ目的にて入院中の患者。【向】アモバンの内服あり。12月28日分を準備しようと思ったら、薬袋の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDAFD64335E4E5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴が変更になり、取り揃えをしたたため、混注して欲しいと取り揃え者から依頼があった。 ポケットチャート、ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072FAF0A158DC323
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬の確認の際にマグミット朝・夕分2だが、昼にも準備されていた。ダブルチェックで確認し、昼の分をのけた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2F4CAC9C494F50
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月14日午後14時頃、看護師Aが救命病棟エリア2センターテーブルで救命病棟の患者Bの内服の一部を、1‐11F...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD254E39EFD8BB9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い イーケプラ指示前日8:43入力あり
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F4814C48AD4177F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右中葉肺癌に対して開胸術後患者 術中15:58にヘパリンカルシウム2500単位を皮下注射施行あり しかし術後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13033B15B6D4CC41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時持参薬の返却忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B488196D312DB1F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師Aが3E病棟の冷蔵庫に坐薬をしまっている時に、モビプレップ配合内用剤が準備されているのが目に入った。良く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6F3E33A0439B76
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎盂腎炎・脳梗塞疑いにて入院中の患者。入院時より持参薬は全面中止中であったため、お薬手帳と持参薬を預かり鑑別に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H226DE47805E88A34
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は翌朝にアムロジピンやリクシアナ等多数の内服がある患者であった。指示簿で内服中止などの指示があったため...