事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8F4844C64E8641
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検温時、センサーが鳴り一時停止ボタンがないセンサ＾-であったため、とっさにスイッチを切ってしまい、スイッチを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20297249D22A646F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／11の外反母趾矯正術の器械出しをしていた。使用器械は、当院整形器械と業者器械を使用した。閉創時、カウント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F9C95AD820B15E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
褥瘡処置時高周波メスのモノポーラを使用したが、片付け時対極板を挟んでいなかったことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F7814C3FCBA974
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃瘻より栄養注入している患者。赤外線センサー使用していたが、他Nsより赤外線センサーのスイッチを切っておくよと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496D30EE87EAC329
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後せん妄があり、Nsコールが押せず、サイドセンサー使用中の患者。個室で夫が夜間付き添い中。朝食後の下膳後、セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6875C903630A5E22
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6BにてCOVID‐19陽性患者の隔離が2／1（月）に解除になり、2／2（火）11時頃7Cへ転棟となった。転棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7114539A9EDC82E4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨盤骨折（前方）の器械だし看護師を担当していた。術中、スライディングリダクションクランプを使用していた。写真に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A5C37A12FEDD20E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時にせフットセンサーを踏んでも鳴らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92A01038F96CD3F3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トイレ介助時にセンサーが切れていた。いつから切れていたのか不明。部屋持ち看護師もわからない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H969674E089717D24
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーのスイッチがOFFになっていた。Dr処置時にセンサーのスイッチを切った後にスイッチを入れ忘れた。
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