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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D9911AD4CC09D0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤投与の側管用ルートを準備した際、ルート内に薬液を満たさず本体ルートへ接続していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20297249D22A646F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/11の外反母趾矯正術の器械出しをしていた。使用器械は、当院整形器械と業者器械を使用した。閉創時、カウント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7114539A9EDC82E4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨盤骨折(前方)の器械だし看護師を担当していた。術中、スライディングリダクションクランプを使用していた。写真に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE1E46D572474B04
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
両側大伏在静脈瘤高周波焼灼術の外回り看護師(当事者1)をしていた。外回り看護師(当事者1)は、医師の指示でシリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC0194AF50215840
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤務であり、準夜から小児のGlenn手術の器械出しを引き継ぎ担当していた。医療材料やガーゼの枚数が合致して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE835DF2414553FE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術が終了し、看護師A が洗浄前に機材を確認すると、腹腔鏡鉗子スネークのゴムキャップがついて...