事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088B53FF483D1E2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン(5)1.5T/日を調剤すべきところにチラーヂンのPTPを調剤してしまった 半錠予製はプレドニゾ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11037456965F0079
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/10緊急入院された患者。入院時夕食後薬としてリクシアナ30mg1錠分1夕食後が3日分処方された。当事者(2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D9911AD4CC09D0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤投与の側管用ルートを準備した際、ルート内に薬液を満たさず本体ルートへ接続していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D8F4844C64E8641
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検温時、センサーが鳴り一時停止ボタンがないセンサ^-であったため、とっさにスイッチを切ってしまい、スイッチを入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20297249D22A646F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/11の外反母趾矯正術の器械出しをしていた。使用器械は、当院整形器械と業者器械を使用した。閉創時、カウント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H263FE15B03C95352
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/15(金)に1/16(土)施行予定分のレジメン確認の際、ブスルフェクスの投与患者分を採取量の計算ファイルか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37F9C95AD820B15E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
褥瘡処置時高周波メスのモノポーラを使用したが、片付け時対極板を挟んでいなかったことに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H385D2FD8577E123B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院した患者。 昼食後内服薬の残薬がないか、配薬カートをチェックしていたところ、患者の配薬カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38AFE4B5F6CBD86F
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法センターで治療前の問診を実施する際に、身長・体重測定を行っている。身長・体重測定した際の値が載っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F7814C3FCBA974
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃瘻より栄養注入している患者。赤外線センサー使用していたが、他Nsより赤外線センサーのスイッチを切っておくよと...