事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008252203BB4BC6F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナールの服用でアレルギー疑い(蕁麻疹)がある方が手術目的で入院。術後の必要時指示でアセリオを発見したため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A6512FF8CFE09
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度記載間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0718F2EE42B505CB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00〜22:00ソリタT3500ml+ヒューマリンR3単位、22:00〜4:00パレプラス500ml+ヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FA2F063C12E469
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間帯にリーダーをしていたため、内服A管理となっている方の確認と服薬チェック表を確認していたところ、昼の内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B313D9CB1257A5E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のバイタルサイン測定中に、他患者に処方されたアスパラカリウム錠を指導看護師が持ってきた。処方カレンダーを開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9803FF0A994460
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
23日の日勤担当看護師が、23日分のビソノテープが配薬カートにないことを発見。患者を確認すると、22日分のビソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C74592F73CEDEE3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術の外回りで入っており、手術終了し退出した際に、麻薬伝票の記載を確認して記録に入力した。片...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E694B306B2D6BD3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/11時間外でAさまの内服薬が処方され、もともと服用していたグリクラジド40mg(朝1回)を20mgへと減...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18A4F3FC16404072
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌朝10時までの持続点滴ソルデム3A500mlが、21:15ラウンド時輸液残量が80ml程しか残っていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F25C4268CA3BCAB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右小脳梗塞あり、ソルアセトFを40ml/Hで持続注射している患者。2/10の10時からソルアセトF20ml/H...