事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AADFBB98267C904
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後、車椅子から立位で体重測定を行った。入室時体重が94.2kgで、除水量は0.9Lであったため、93....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267D1475D9BB5C22
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・硝子体注入の際、注入用注射針は30Gをつけなければならなかったが、26G針をつけ医師に渡し患者に使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45A58E29E69B3672
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／20 ACSにてRCA PCI後。IABP挿入し（右下肢）ICU入室。2／21準夜帯より不眠の訴えありセレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50106F0D2B038264
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０２１年２月２日に左寛骨臼形成不全に対してＳＰＯ（骨盤骨切り回転術を）予定通り施行した。手術は１０時９分から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F969BEECC6D9AA4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：19より透析開始され、10：12静脈圧下限アラームが作動し、脱血不良のため主治医により生食の投与、脱血と送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BD227E786EB8726
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術に際し、CCUから手術室へ移床中に人工呼吸器を使用していた。 移送途中で酸素ボンベ残量がなくなった。経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD6A06C2B31CAF6E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上腕骨顆部骨折の観血的骨接合術に際して、駆血時間が2時間を超過していた。術後左肘‐手の腫脹と痛みが増強したた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE17D8AFC4B3A29E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術にて術中、上半身のブランケットをかけ、温風機４４℃設定で加温していた。手術終了後、加温器を停...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3980659D15CE55A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰがトリガー不良で作動せず血圧が低下した。心電図がモニターできておらず確認すると、緑コードの接続が固定用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5D221E9916FE40A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終わり、デッキを取った際、左上腕遠位部内側に１ｃｍ×１ｃｍ×０．５ｍｍ程度の創を発見した。 その後ドレー...
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