事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016E924A357F1656
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日、出棟時ベノキシール点眼忘れ。８：３０より、術前点眼があったため、別の看護師に点眼を依頼していた。１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025F58DAD26B4C19
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左転子部骨折、右大腿転移性腫瘍、既往に乳癌、肝メタ、COPDのある患者。 22時、0時ラウンド時、点滴滴下確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046C3ABCAD3C566F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月12日外科より1.5ｇ処方1月15日内科より６ｇ処方計7.5ｇ内服予定であったが、看護師の判断で６ｇのみ配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E828577014421E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から排液指示量超えた場合ソリタＴ４号２００ｍｌを６時間で投与する指示がだされていた。 日勤で排液量分の補液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1AF56F95A54DAD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（１）２／１５ １８：００頃嘔吐あり、経鼻胃管挿入し腸管減圧を開始した。それに伴い、胃管からの不良排液を補正す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCB6370CA5588F5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師と看護師で対象者を選定し、１日２件のＴＰＮ作成依頼を薬剤部へ行っている。アセスメント不足により血糖コントロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142DC0A8121194E3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い 夜20時⇒朝8時
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A9681235B645ED4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤時22時頃、末梢点滴が詰まっていたため、左手に差し替えを行った。せん妄患者であったため、自己抜針予防として...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDE0B5F78322301
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬はテルミサルタン（20mg）1錠分1で内服していた。2月3日から院内処方に切り替わる（テルミサルタン（4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA22645223A764E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日、19時40分のバイタルサイン測定にて39.4度の発熱あり。発熱指示に従い解熱目的にてダブルチェック後...
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