事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008252203BB4BC6F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナールの服用でアレルギー疑い(蕁麻疹)がある方が手術目的で入院。術後の必要時指示でアセリオを発見したため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0091AC31CDEFB023
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中で内服取り出し練習開始していた。 昼食後にメリスロン2錠内服処方があったが配薬できていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA81CCDB96B712
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肘関節内骨折、1/12に左人工橈骨頭挿入術が行われており、シーネ固定している。トラマールOD錠25mgが毎食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E924A357F1656
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日、出棟時ベノキシール点眼忘れ。8:30より、術前点眼があったため、別の看護師に点眼を依頼していた。10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FFDD197D0ED5ED
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1/5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A6512FF8CFE09
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度記載間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025F58DAD26B4C19
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左転子部骨折、右大腿転移性腫瘍、既往に乳癌、肝メタ、COPDのある患者。 22時、0時ラウンド時、点滴滴下確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0414AE3FF30E1D9E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹手術前に審査腹腔鏡を行おうとカメラをセッティングした際、画面隅に影を確認。カメラレンズの破損が発覚した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0431A3BD3CBFCDC6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞で入院中。既往に糖尿病があり、食前薬を内服していた。そのため看護師内服確認のうえ自己管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046C3ABCAD3C566F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月12日外科より1.5g処方1月15日内科より6g処方計7.5g内服予定であったが、看護師の判断で6gのみ配...