事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072FAF0A158DC323
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬の確認の際にマグミット朝・夕分２だが、昼にも準備されていた。ダブルチェックで確認し、昼の分をのけた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6E29D46B6F793F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬品瓶とスプレー交換を一緒に行った。薬品瓶には2倍ボスミン、スプレーには5倍ボスミンを使用している。 交換の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDE0B5F78322301
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬はテルミサルタン（20mg）1錠分1で内服していた。2月3日から院内処方に切り替わる（テルミサルタン（4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E4D3D713B10BEAA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／16肺炎球菌予定表に名前が1名あり、中央の看護師が朝、請求伝票に「肺炎球菌ワクチン」と記入し、薬剤科から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EE0CAEE636EE9B3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者衣類を鋏で切断中に謝ってECGリードを切断した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6188DE5B3AE7DD69
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の退院時の準備のため中止薬を確認していると、同一患者の中止薬が2つに袋に分かれて入っているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9A5DB297487D287
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェルム２８日分のところ１４日分で調剤、投薬してしまった ２週間後の助産師外来で１４日分しかお渡ししていないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB739705AD031689F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時３０分にナースコールあり訪室すると、「土曜日の注射をしてない」と話される。確認すると糖尿病薬注射トルシティ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD802CC07E1BC56A6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
何度も治療を自己中断しており内服は看護師管理の患者。翌日の内服を配薬カートにセットしようとしたところ、処方カレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDD73E9DBDB83C2B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服取り出し練習中の患者。２／２３日、内服の残数確認を行なったところ朝、夕内服の酸化マグネシウムの残数が４つの...
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