事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0863D1CC73E3E73B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／10脳梗塞にて入院の患者。 入院前より前胸部に硝酸イソソルビドテープ40mg1枚貼付していた。 病棟入院後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1425CDED5F0B33ED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッドサイド内服管理レベル２（自宅では患者自身で管理）。夕食後に訪室するとアローゼン２包（寝前薬）、トコフェロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B1C58089C6B3861
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、医師が組織をさばくため手術中に使用したメイヨーとメジャーをガーゼをカウントしていたオイフの上で使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8F4844C64E8641
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検温時、センサーが鳴り一時停止ボタンがないセンサ＾-であったため、とっさにスイッチを切ってしまい、スイッチを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F987184C0C42AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣからシリンジポンプを用いてカルチコールを２．５ｍｌ／ｈで持続投与していた。２３時頃患者よりナースコール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23143E4DBE2E68B4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月27日23時、点滴更新のため訪室した。持続点滴は23時まで輸液ポンプを使用し投与速度80mL/Hで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6F5B2EA0A89E11
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中のため挿管をしている患者。 体位変換時に、看護師２名で訪室し、他看護師がトラックケアの吸引チュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31970642636993C7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下顎歯肉癌患者で既往に心筋梗塞のある患者である。１２／１９準夜帯看護師が２２時貼付予定のフランドルテープの張り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3801B3EAE0B8DCFF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回診車の補充をしていると、クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液が開封されているが、日付の記載がなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E7CBB16CBD4F283
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
64歳男性。脳梗塞で入院中。 21時に胃管自己抜去していた。その後不穏状態であったため経口からリスペリドン内用...
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