事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
176件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0552C92D1F9156F4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、持参薬の中に現在内服していないアムバロ配合錠とシンバスタチンがあったが、医師はそれも含めて持参薬処方指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FA2F063C12E469
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間帯にリーダーをしていたため、内服A管理となっている方の確認と服薬チェック表を確認していたところ、昼の内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D7546F417FD61E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・夕食後薬を過剰内服したか、紛失した可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BAE3A6A926E68C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はレベル４で内服管理をしていた。当事者は９／１４準夜帯で受け持ちをしていた。９／１５の日勤帯の看護師が処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE2586F3005A739
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１５ １８：３０頃１２／１６日分の配薬準備をしていた当事者３よりサムスカの薬袋と薬剤はあるが配薬板に処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFAE4798804D5B5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の処方にて頓用のカロナール３００ｍｇ１錠の指示が出ていた患者に、院内処方のカロナール３００ｍｇ１錠を配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCB6370CA5588F5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師と看護師で対象者を選定し、１日２件のＴＰＮ作成依頼を薬剤部へ行っている。アセスメント不足により血糖コントロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7F568080144BA2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
総頚動脈仮性動脈瘤に対する人工血管置換術施行。粟粒結核治療中の患者で、ガフキーは0号であった。N95マスク装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DEE617966705CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ぶどう膜炎で手術予定の患者。術前の点眼が、処方カレンダーと術前指示で異なっていたため、医師に指示の修正を依頼し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11037456965F0079
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／１０緊急入院された患者。入院時夕食後薬としてリクシアナ３０ｍｇ１錠分１夕食後が３日分処方された。当事者（２...
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