事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
214件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/22
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01179B5D3FCB0796
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４：３０頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018EACF55E72BB92
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00看護師Aはフェントステープ0．5mgを交換した際に、使用済のフェントステープをワークシートに貼付した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01983CDEC8D0F402
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／３昼、他看護師が１２／２夕食後薬のメサペイン１０ｍｇ１錠が残っていることを発見する。緩和医師に報告し内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F82A3E337C2E6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術（XLIF）の器械出しを担当した。初めは、後方固定術を行い、サージエアドリルとダイヤモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056EB50510D9F681
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前に内服しているはずのエスタゾラム錠２ｍｇ１．５錠が１週間内服していなかったことが定時処方の指示棒を拾った看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077925A9B6CF6843
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／５直腸癌にてロボット支援腹腔鏡下直腸前方切除施行患者。持続点滴あり、１２：００に点滴交換し８０ｍｌ／時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089DD7B299CDBCD4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クレンメ解放忘れ発生。１４：３０ドブポン注０．３％シリンジ１５０ｍｇ５０ｍｌの輸液交換を実施後、１６：００シリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A453EB80CAD417
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初期研修医 術中に3時間ごとに投与するはずの抗菌薬を投与時間を誤り、1時間早く投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CBC2277043DE5E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２２ｍｌ＋フロセミド２０ｍｇ２ｍｌを１．０ｍｌ／ｈにて投与している患者に対して看護師Ａが１５時００分にフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDCF312FECBAF25
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白内障手術後１日目、朝の診察後より開始予定の抗菌薬と抗炎症薬の点眼を開始していなかった。１７時半頃、リーダー看...
▲
page
top