事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
184件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EDAFD64335E4E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴が変更になり、取り揃えをしたたため、混注して欲しいと取り揃え者から依頼があった。 ポケットチャート、ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01026EF372CA54D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中側臥位から腹臥位に術中体位変換をおこなう手術の器械だしの担当であった。側臥位手術で閉創前の器械カウントが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DEACDAEC90EAC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者（１）はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036EC5332B97561D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カテーテルからインクレミンシロップを投与する時に接続が外れて、薬液こぼれた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046C3ABCAD3C566F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月12日外科より1.5ｇ処方1月15日内科より６ｇ処方計7.5ｇ内服予定であったが、看護師の判断で６ｇのみ配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E828577014421E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から排液指示量超えた場合ソリタＴ４号２００ｍｌを６時間で投与する指示がだされていた。 日勤で排液量分の補液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0718F2EE42B505CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００〜２２：００ソリタＴ３５００ｍｌ＋ヒューマリンＲ３単位、２２：００〜４：００パレプラス５００ｍｌ＋ヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08609BC97C4FDBF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺中。大動脈弁置換のため弁用糸をかけていた。術野では針が30本使用中であった。3回に分けて，器械出しのも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AADFBB98267C904
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後、車椅子から立位で体重測定を行った。入室時体重が94.2kgで、除水量は0.9Lであったため、93....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE344B78F3F7833
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
継続の内服指示がでておらず、内服投与ができなかった。３９週５日、２２８４ｇの児。炭酸水素ナトリウムを分３投与し...
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