事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006FEC06A6C60D35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月25日(日)に退院した患者の麻薬処方箋が無いと薬剤部より報告を受け、退院時処方と一緒に伝票もお渡ししてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA81CCDB96B712
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肘関節内骨折、1/12に左人工橈骨頭挿入術が行われており、シーネ固定している。トラマールOD錠25mgが毎食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E924A357F1656
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日、出棟時ベノキシール点眼忘れ。8:30より、術前点眼があったため、別の看護師に点眼を依頼していた。10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0178C78B2FD9125C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/8当患者のバイタルサインを計測するため、看護師2人で訪室した。 ベッドの両サイドに一人ずつ立ち、それぞれ仕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A3C632AD70A0E6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始して2時間経過したくらいで10時30分の血圧測定をした後、供給装置がある機械室でAタンクに入れるA剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FFDD197D0ED5ED
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1/5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0216AE883C56DE9E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素=3.0L/分で投与中の患者を転棟するためにストレッチャーへ移乗した際、受け持ち看護師から酸素チューブを受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0414AE3FF30E1D9E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹手術前に審査腹腔鏡を行おうとカメラをセッティングした際、画面隅に影を確認。カメラレンズの破損が発覚した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0842DD58E815AF1C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
後腹膜鏡下みぎ腎尿管全摘除術時、手洗い後清潔の状態で手術用物品の準備を行っていた。 外回り看護師から手術に必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084EA939FE81CCB3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月21日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン1Aをリーダー席横の金庫より持ち出し...