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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A765224A7ED55D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配膳忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016A168269F27B5A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝食後薬のトラゼンタ5mgを配薬し忘れた。リーダーが発見し、糖尿病内科の医師に報告し、昼食後に内服するよう指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0431A3BD3CBFCDC6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞で入院中。既往に糖尿病があり、食前薬を内服していた。そのため看護師内服確認のうえ自己管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0444777A1C047BFC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺腺癌、多発骨転移、脳転移にて治療中の患者。輸液ポンプにてカリウム入りのエルネオパ1000mlを20ml/hの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B23C3836830760
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のプラザキサを配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DDDDFF298C03EC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/2夕から開始となった内服薬の12/3朝分の内服がされていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E6BEACB82327DE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミン製剤投与指示に気がつかず投与をしていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2F457C0A50E4E4
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
消化器内科通院中の患者。膵癌と診断され、外来で化学療法継続されている。○/27に集学センターで化学療法を受けら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B048B80A060D2FB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月16日の朝、「これ(オルメサルタン)入院する前2錠飲んでて、ここで出してもらったのも2錠飲んでたら足りなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B84E082910C743D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
湿布3袋調剤時、誤って4袋で調剤し監査時別の薬剤師に発見