事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0185F4252157BFC8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前薬グーフィス２錠を配薬しようとすると、１１／３までの薬袋がなく、１１／４分の薬袋が繋がっている。処方カレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CAAD3483DF59C5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で院内処方の欄を見ながら、配薬BOXに配薬されている薬の確認を行っていた。リーダー看護師とともにダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048505294CB514ED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０ｍｌ／ｈ指示の微量点滴を、１４０ｍｌ／ｈのスピードで実施してしまった。６：００に患者部屋を訪室し点滴残量の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D322D86142146DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より、「腰が痛くて痛くて我慢できない。」とナースコールあり。 元々腰痛あり、トアラセットを定期内服されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E694B306B2D6BD3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／11時間外でＡさまの内服薬が処方され、もともと服用していたグリクラジド40mg（朝１回）を20mgへと減...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1612143E4D73D5A4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の評価3日目の患者。リリカを朝・夕は75mg、昼は25mgで内服しておりそれぞれ1包化されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A9681235B645ED4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤時22時頃、末梢点滴が詰まっていたため、左手に差し替えを行った。せん妄患者であったため、自己抜針予防として...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BAFB971B8942C67
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月4日7時30分に食事を配膳する、自己管理は間違いなく実施していたため、内服確認は実施せず初回HD出しを施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E26CD5D9FF2F0CD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
B配薬の患者。食前に糖尿病薬を内服されていた。7時頃他患者の急変で対応しており配薬ができなかった。他スタッフが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E815A901E0B0A5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の処方
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