事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098AABB1D7F2A45C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ「患者の安全情報 有害事象（薬品）」で「原則禁忌」となっている「ゾシン静注用４．５ｇ」の後発品である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F29AF026AC3E2A0
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ERCP後であり腹痛持続しておりベッド上に臥床傾向となっており自己にて尿器で排泄していた。「ベッドから降りたん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26605DFD5ABE78E3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喘息発作に対してソルメドロール40mgが処方されていたが、ソルコーテフを取り違えて注射をセットし病棟に薬剤が届...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45A58E29E69B3672
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／20 ACSにてRCA PCI後。IABP挿入し（右下肢）ICU入室。2／21準夜帯より不眠の訴えありセレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49753E64BC0119FC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／8 5：45に他患者のビクトーザ0．9mgを誤って当患者に皮下注射。当事者は外科当直Drに報告し、30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70793CD2373D9776
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
12／15、4時頃、618‐621号室の周囲で喫煙臭あり。患者の病室に電気がついており、起床していたため喫煙の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CA589023580D078
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は経鼻胃管チューブより薬剤を投与している。朝分の内服薬を準備中。ウブレチドの残薬が１日分多いことに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80157CCC7AF51D9C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の持続投与時、HXでオーダーしたものをGaia（ICU／救命の熱型表）上でも麻酔科医師が指示入力し、HXの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98390343C2A12ED7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／25MVR、TVP、MAZE施行した患者。2／27 4時ごろ受持ち看護師から休憩のため送りをもらうため患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H990713A8E88349B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／１７、５時頃一時ペーシングの側管ルートに異常がないことを確認した。その約１時間後再度訪床したところ、側管...
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