事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1915E3F9A3F8B38D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12／28部屋の状況を見に訪室した際、酸素が1Lで流れているのを発見。遡ると、12／25 14時に退室した患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5FFD9F666E8B61
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院した患者。入院が昼からであり、ラジカット、キサンボンの点滴治療が夕方から開始したため、２回目のラジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3226B8765CD2CDD7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症で入院中の患者。 主任看護師が受け持ちで、休憩時間中に私が看ていた。 ドブポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449FC6FBA5CD9256
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ヘパリン化している患者のモニターが朝中止になっていたのを知っていたが、循環器医師の心電図モニター継続指示、整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C48D892328C887
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い 他の患者の屯用薬 アストマの既往はどこにあるのでしょうか？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H519AC54E6012F8BB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴差し替えの際、点滴を固定した所で他患者のNsコールがなり、対応したため輸液ポンプにセットし忘れてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52D28BAD2C6F7302
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸に癌の転移がｓ出現した患者。18：00過ぎに点滴のオーダーが出ていた。しかし、情報収集後であり、オーダーに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5667288D9F98E17C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/1〜ジャヌビア100mg→50mgに減量の患者。9/30〜の処方伝票に「10/1〜50mgに減量」と看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59C74897F8C413D1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠糖尿病の切迫早産の患者に対し点滴間違い 妊娠糖尿病の妊婦に対しウテメリンを使用する際、５％ブドウ糖に混注で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6556002069834969
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液1000mlを16時交換、41ml／ｈで落としていた。自分は夜勤で17時訪室した際に10時交換...
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