事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
173件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/18
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A3C632AD70A0E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始して２時間経過したくらいで１０時３０分の血圧測定をした後、供給装置がある機械室でＡタンクに入れるＡ剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CAAD3483DF59C5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で院内処方の欄を見ながら、配薬BOXに配薬されている薬の確認を行っていた。リーダー看護師とともにダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077925A9B6CF6843
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／５直腸癌にてロボット支援腹腔鏡下直腸前方切除施行患者。持続点滴あり、１２：００に点滴交換し８０ｍｌ／時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090D95C333E80479
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時半頃に点滴の速度を確認し滴下が遅れていたため、４２ｍｌ／ｈを６３ｍｌ／ｈに速度変更した。その後訪室できて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098AABB1D7F2A45C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ「患者の安全情報 有害事象（薬品）」で「原則禁忌」となっている「ゾシン静注用４．５ｇ」の後発品である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A0B9DEF1FA1135E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時03分に輸液本体の更新のため放湿した。11月28日11時分から流量が40ml/hから20ml/hに減量と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B048B80A060D2FB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月16日の朝、「これ(オルメサルタン)入院する前2錠飲んでて、ここで出してもらったのも2錠飲んでたら足りなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D322D86142146DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より、「腰が痛くて痛くて我慢できない。」とナースコールあり。 元々腰痛あり、トアラセットを定期内服されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E694B306B2D6BD3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／11時間外でＡさまの内服薬が処方され、もともと服用していたグリクラジド40mg（朝１回）を20mgへと減...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E19342E7B00FC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月22日からインスリンがノボラピッド注フレックスタッチに変更になっていた。24日朝分のインスリンを準備する...
▲
page
top