事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0091AC31CDEFB023
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中で内服取り出し練習開始していた。 昼食後にメリスロン2錠内服処方があったが配薬できていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01179B5D3FCB0796
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01983CDEC8D0F402
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/3昼、他看護師が12/2夕食後薬のメサペイン10mg1錠が残っていることを発見する。緩和医師に報告し内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FFDD197D0ED5ED
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1/5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A6512FF8CFE09
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度記載間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025F58DAD26B4C19
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左転子部骨折、右大腿転移性腫瘍、既往に乳癌、肝メタ、COPDのある患者。 22時、0時ラウンド時、点滴滴下確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DDDDFF298C03EC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/2夕から開始となった内服薬の12/3朝分の内服がされていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072E9753063A8030
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法中。シスプラチン交換後のダブルチェックに行くと、薬液が混注口から漏れている。追加ルートを穿刺し漏れを止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08759534EF5B71E6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術術後5日目の褥婦であり、血圧高値のためニフェジピンCR錠20mgを朝・夕食後に内服していた。医師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2C0B943304317C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯10時に患者に対して、中心静脈カテーテル内にエルネオパ1号輸液を投与開始した。繋げる際に、高カロリー輸液...