事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008252203BB4BC6F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナールの服用でアレルギー疑い(蕁麻疹)がある方が手術目的で入院。術後の必要時指示でアセリオを発見したため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDAFD64335E4E5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴が変更になり、取り揃えをしたたため、混注して欲しいと取り揃え者から依頼があった。 ポケットチャート、ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E924A357F1656
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日、出棟時ベノキシール点眼忘れ。8:30より、術前点眼があったため、別の看護師に点眼を依頼していた。10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0185F4252157BFC8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前薬グーフィス2錠を配薬しようとすると、11/3までの薬袋がなく、11/4分の薬袋が繋がっている。処方カレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DA6B967386F5CA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者に使用したフェントステープを返却するのを知らず、破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0433FD59256FD0E2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者が夕分の薬を配薬カートから出す際に、昼の内服薬(カルボシステインとレバミピド)が残っていることに気が付き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063ECA7B05635C64
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月2日9時30分頃転入患者用の配薬箱を準備するため当該患者の配薬箱を移動目的で引き出しを開けると12月1日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0842DD58E815AF1C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
後腹膜鏡下みぎ腎尿管全摘除術時、手洗い後清潔の状態で手術用物品の準備を行っていた。 外回り看護師から手術に必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0852FD2E0965F21C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局からサンドスタチン筋注用キットが混注され撹拌しながら届けられた。その後、看護師に渡され撹拌しながら医師に注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092A1B3031F56547
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方確認