事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009A42B128AA2A25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血後リハビリ目的にて入院中の患者。【向】アモバンの内服あり。12月28日分を準備しようと思ったら、薬袋の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0216AE883C56DE9E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素=3.0L/分で投与中の患者を転棟するためにストレッチャーへ移乗した際、受け持ち看護師から酸素チューブを受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0718F2EE42B505CB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00〜22:00ソリタT3500ml+ヒューマリンR3単位、22:00〜4:00パレプラス500ml+ヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08368F65F1236588
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ 前日から輸液量の変更指示
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A453EB80CAD417
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
初期研修医 術中に3時間ごとに投与するはずの抗菌薬を投与時間を誤り、1時間早く投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BAE3A6A926E68C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はレベル4で内服管理をしていた。当事者は9/14準夜帯で受け持ちをしていた。9/15の日勤帯の看護師が処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B313D9CB1257A5E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のバイタルサイン測定中に、他患者に処方されたアスパラカリウム錠を指導看護師が持ってきた。処方カレンダーを開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4DEEDBBEB8DA41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18.0時からヘパリンNaの点滴静注が開始となる予定であったが、準夜帯で点滴開始になることに気づいておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C74592F73CEDEE3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術の外回りで入っており、手術終了し退出した際に、麻薬伝票の記載を確認して記録に入力した。片...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBDCB205A900DFF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9日日勤帯に6東病棟より転棟。9日眠前のBS測定のため訪室したところ「朝の鉄剤飲みわすれたのですが・・・どうし...